УТВЕРЖДЕНО
приказом ФССП России
от 18.01.2018 N 20

Форма

	(указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя и отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) лица, действующего от его имени и (или) в его интересах)	

Заявление 
должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах, только через представителя либо об отказе от взаимодействия

Заявитель		
                       (фамилия, имя и отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность заявителя:		
серия		номер		выдан	"__" ___________ _______ г.	
	
                               (кем выдан)
Адрес места жительства заявителя:
	
Контактные телефоны заявителя:		
                            (указываются номера телефонов с кодом города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии):		
1.* Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,
	
    (номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016   N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и   о   внесении изменений в Федеральный закон «О   микрофинансовой     деятельности и микрофинансовых организациях", через моего представителя
	
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Номер удостоверения адвоката:		
Реестровый номер и дата включения в реестр адвокатов субъекта Российской Федерации, наименова-	
ние реестра:		
Контактные телефоны представителя:		
                            (указываются номера телефонов с кодом города)
Адрес электронной почты представителя:		
Почтовый адрес представителя:		
2.** При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,
	
     (номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц   при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях".

Заявление составлено "__" _____________ г.

Подпись заявителя

(фамилия, имя и отчество (при наличии)
──────────────────────────────
* Заполняется должником в случае принятия решения об осуществлении взаимодействия предусмотренными способами через представителя.
** Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от взаимодействия предусмотренными способами.